2 治痰之源，寒温并用
治咳者祛痰为先，痰去则咳自平，善治痰者治其生痰之源，故辨痰之寒热、性状、痰量对于治疗咳喘甚为关键。脾为生痰之源，故咳喘的治疗，调理脾胃意义重大。小儿咳嗽频作，喉痒声重，痰白稀薄夹杂泡沫多为外感风寒，治宜宣肺为主，方选小青龙汤、三拗二前汤（三拗汤加前胡、白前）；痰黏稠多为寒热夹杂，治宜清热和解为主，方选小柴胡汤、射干麻黄汤加减；痰结块状为肺肾阴虚，阴液煎熬所致，治宜润肺生津，方选清燥救肺汤；痰稀多为外感寒邪，内有痰饮，当以温药治之，方选苓甘五味姜辛汤；痰黄属热，治宜清热解毒化瘀，方选清气化痰丸、加味清肺饮加减。治疗黄痰时要注意，有一分黄痰即有一分热邪，祛邪务尽，一般需待痰色完全转白后方可易敛肺止咳之剂，以免留邪为患。黎明及晨起时咳重多由痰浊阻塞肺部所致，方选二陈汤加减。
小儿咳喘为儿科多发病，四季均可发病。其病位在肺，与脾脏亦息息相关。病理产物为痰，病理机制为感受外邪或内伤饮食，脾失运化，痰湿内生，上壅于肺，肺气被遏，宣畅功能失调。且小儿又为纯阳之体，易从火化，病变常寒热错杂，变化无常，治疗颇为棘手。临床常见此类患儿，应用抗生素、解痉止咳等药物治疗而咳喘未止，应用清热解毒合化痰止咳中药或解表散寒合清热解毒中药也难以收效。皆因此阶段的病证多是寒热之邪共同作用的结果，论治上应寒热药同用，并注重脾胃的调理，才是对症的治法。而寒热并用法不同于在温热类方剂中加入少量寒药，或在寒凉方剂中加入少量温热药的反佐法。而是根据寒热同病的病机，采用针对寒、热病邪，辨别病邪所在不同部位，选择适当的药物同用，组成寒温并用的方剂，是专治寒热错杂证的一种治法。
例2 汪某，男，9岁。2006-12-20初诊。1年前患外感咳嗽，咯吐白痰，诊为急性支气管炎。经用抗生素、沐舒坦等药物治疗1周，病情不见改善，咳嗽加剧，伴见喉中喘鸣。改诊为喘息型支气管炎，用抗生素、氨茶碱、地塞米松并加服中药治疗，病情虽有缓和，但其后咳喘不断，易感冒，受邪后即出现咳喘，反复发作。患儿每次发作，均见鼻塞流涕，咽红肿痛甚或扁桃体化脓，夜间咳喘甚，痰白或黄，舌淡红，苔薄白夹黄。每次应用抗生素、激素及解痉祛痰药物治疗，炎症可以控制，喘促可以缓解，但每至夜间则有咳喘。此次发作近1周不见改善，故停用所有西药，改用中药治疗。予泻白二陈汤加减。药物组成：地骨皮9 g，桑白皮9 g，半夏6 g，陈皮6 g，茯苓6 g，甘草3 g。每日1剂，水煎服。服 3剂有效，服药15日咳喘渐平。后以参苓白术散（药物组成：党参10 g，茯苓10 g，莲子6 g，薏苡仁6 g，砂仁3 g，桔梗3 g，白扁豆6 g，白术6 g，甘草3 g）调理善后。随访1年未复发。
体会
小儿机体生长发育较快，对水谷精微的需求量大，而其消化系统却未臻完善，即小儿脾常不足，如喂养不当或感受外邪，皆能损伤脾胃之气，从而引发各种病证。万密斋《幼科发挥》云：“胃者主纳受，脾者主运化，脾胃壮实，四肢安宁；脾胃虚弱，百病蜂起。故调理脾胃者，胃中之王道也。”又云：“人以脾胃为本，所当调理。小儿脾常不足，尤不可不调理也。”可见预防和治疗小儿咳喘，调理脾胃当为重要一环。脾以运为健，健脾贵在运不在补。幼儿生机蓬勃，脏气清灵，脾健运则水谷精微四布，五经并补，补则反易碍脾。小儿临床常表现为面色萎黄，形体瘦小，大便不调，食欲不振，脾气急躁等“疳积”症状。治疗上宜采用以“运”为主的方法，常用鸡内金、麦芽、神曲、白术、陈皮等理脾和胃消积，脾运则健，脾健则积去。中医以辨证施治为灵魂，有是证，用是药。凡病需溯本求源、标本兼治方可奏效。咳喘是肺失宣降，肺气上逆而为，但治病必求其本，四时百病，脾胃为本。小儿咳喘常常伴有的食欲不振、吐乳、食后腹胀、大便不调等脾胃症状，在止咳平喘的同时加予运脾化湿和胃等药时，往往收效甚好。
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