【关键词】 糖尿病；中医病机；中药疗法；脾
糖尿病属中医学消渴范畴，《内经》对其即有记载。传统观念认为，其基本病机是阴虚为本，燥热为标，与肺、胃、肾三脏关系密切。治疗多从“三消”论治，分别予以润肺、清胃、滋肾。随着糖尿病流行病学调查的开展和临床检测水平的不断提高，我们发现一部分患者，尤其是中老年及初期患者，其阴虚燥热征象并不明显，没有典型的“三多一少”症状，反而多表现为倦怠乏力、肢体酸软、舌质淡胖、脉弱无力等脾气虚弱的症状、体征。目前消渴发病多与形体肥胖有关，痰湿素盛之体反易患阴虚燥热之疾，究其原因与脾虚机体水液代谢与输布、饮食精微的传输与吸收以及机体气机升降失常有关。其发病机制除了与肺、胃、肾有关外，更多地与“脾不散精”有着密切联系。
1 脾的生理病理与“脾不散精”的含义
脾位居中焦，在人体机能中具有十分重要的作用。“内伤脾胃，百病由生”，脾虚失养是后天疾病发生的重要原因。因脾为后天之本，气血生化之源，五脏六腑之海。
中医认为脾主运化、升清，其中运化水谷、输布水液是其最主要的功能。脾将水谷精微、输布到全身，内养五脏六腑，外濡四肢百骸的功能称为“散精”。脾的运化、升清和散精功能主要依赖于脾气的推动。只有脾气健运，才能“中焦受气取汁”，将食物中的水谷变成精微物质，通过脾的升清和“散精”功能布散到全身。生理状态下，脾气得健，则中土得运，纳运有常，升降有序，清阳得升，浊阴得降，散精有力，灌溉四旁，气血无所滞，痰湿无所聚。由于各种因素致使脾气受损，健运失司，水谷精微输布障碍即为“脾不散精”。
从中医学的整体观念而言，人体饮食中营养物质的消化、吸收和利用，是一个全身多脏器参与的新陈代谢过程，而脾的“散精”功能在此代谢过程中起着至关重要的作用。正如《素问·经脉别论》中所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”文中的“脾气散精”即是指将饮食中的营养成分有效地输送至全身被充分利用的过程，是人体获得有效能源和维持正常代谢的关键环节。“脾气散精，上归于肺”，是“水精四布，五经并行”的重要环节。所以说“脾气散精”的功能关系到人体营养及代谢的全过程。
2 “脾不散精”是糖尿病发生的重要病理环节
“糖”是供给人体能量的基本物质，在中医学中应属“水谷精微”的范畴。现代医学认为，糖尿病的代谢紊乱主要由于胰岛素生物活性或其效应绝对或相对不足引起，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少是发生高血糖的主要原因。这些与中医学所认为的脾气虚弱，失于运化，脾不散精，水谷精微输布障碍的理论是相符合的。中医学中脾的概念实际上涵盖了现代医学解剖上的脾和胰在内，中医脾的运化功能和现代医学胰腺分泌胰岛素的功能有着密切联系，其中也包括糖、脂代谢在内。因此，以脾的功能研究认识糖尿病的病因病机和病理变化，是有其现代医学病理生理学基础的。
《灵枢·本藏》篇指出：“脾脆，则善病消瘅……”张志聪认为“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道，而为消渴”。清·张锡纯在《医学衷中参西录》中更明确指出：“消渴一证， 起于中焦而及于上下，因中焦病，而累及于脾，……致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”因此，糖尿病的发生，根本病理变化在于脾的运化功能失常导致“脾不散精”，水谷精微输布障碍，不能正常转输至肺、胃、肾等脏腑，从而使其滋养不足。表现在临床上，是机体脏腑、四肢百骸等组织器官水津不足或失于濡养。脾虚散精无力，津液不能上输于肺，肺生燥热则见上消证，出现口干舌燥、口渴多饮等症状；脾虚不能为胃行其津液，胃阴不足，胃热炽盛则见中消证，出现消谷善饥等症状；脾虚清气不升反而下陷，精微下注，则见下消证，出现尿多浑浊、尿有甜味等症状。因此，“脾不散精”是导致“三消”的主要病理基础。传统的“阴虚燥热”病理观只反映了机体局部水津匮乏，而没有反映出脾虚致消的病理本质。
3 “脾不散精”的临床病理意义
“脾不散精”的病理形成后，一方面水谷精微不能正常运化而产生痰湿、瘀血等病理产物，更重要的是水谷不能化生精微或精微不能布散至五脏，致使五脏失养而阴精不足，阴虚则燥热内生，夹痰、夹瘀而变生百症。“痰”、“瘀”既为病理产物，又可作为致病因素。痰、湿、浊聚集体内，使人臃肿肥胖；注入血脉使气血凝聚、瘀浊，形成痰湿壅盛之体。这与糖尿病患者多同时存在肥胖、高脂血症和动脉硬化等易患因素相符合。
糖尿病的发生发展可分为郁、热、虚、损4个阶段。阴虚是气虚的进一步发展；阴虚致热，热为虚热；痰湿、瘀血为其病理产物；五脏虚损是其必然结果。病变早期多为脾虚湿郁。脾不散精则水津不布，聚湿生痰，痰湿内阻。病变中期为痰瘀互结。由于痰湿内蕴，郁久化热，耗伤阴津，阻碍气机，脉道不利，血脉不畅，导致痰瘀互结，胶固难除。病至后期为痰瘀阻络，五脏虚损。阻于心脉，则出现胸痹心痛、心悸气短等心系病证；痰蒙清窍，脑之络脉瘀阻，则可出现中风、偏瘫、眩晕、痴呆等脑系病证；阻于肾络，则出现尿浊、腰痛、水肿等肾系病证；脾虚失运，津不上承，肺失滋养，则出现咳嗽、肺痨等肺系病证；脾不散精，肝肾亏虚，精血不能上乘于目，可出现视物模糊、目盲失明等眼系病证；痰瘀阻痹肢体，则四肢麻木疼痛或肢端坏疽。
